ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อบันทึกข้อมูลส่งเยี่ยม. ช่องข้อมูลจำเป็นจะแสดงสัญลักษณ์ *
กรณีคนไข้กลุ่ม แม่และเด็กคลิกที่นี่ เพื่อใช้แบบฟอร์มเฉพาะ
กรณีคนไข้กลุ่มคลินิกวัณโรคคลิกที่นี่ เพื่อใช้แบบฟอร์มเฉพาะ
กรณีคนไข้ Stroke คลิกที่นี่ เพื่อใช้แบบฟอร์มเฉพาะ
กรณีคนไข้ Palliative Care คลิกที่นี่ เพื่อใช้แบบฟอร์มเฉพาะ
กรณีคนไข้ Intermediate Care คลิกที่นี่ เพื่อใช้แบบฟอร์มเฉพาะ ผู้ส่ง (เจ้าหน้าที่): * Email: * โปรดทราบ!...ท่านไม่ได้ใช้ Google Chrome ในการเข้าถึงข้อมูลซึ่งจะทำให้การรับส่งข้อมูลของท่านมีความผิดพลาดกรุณาปิดหน้านี้ แล้วเข้าระบบอีกครั้ง ผ่าน Google Chrome ขอบคุณครับ... เขตพื้นที่หน่วยบริการ : รุนแรงระดับ: * --- ต่ำ-ดูแลตัวเองได้ ปานกลาง-แทรกซ้อนดูแลเองได้บางส่วน สูง-ซับซ้อนต้องช่วยเหลือเกือบทั้งหมด --- ประเภทผู้ป่วย: * เจ็บป่วยเรื้อรัง(DM,HT) เจ็บป่วยเรื้อรัง(DM) เจ็บป่วยเรื้อรัง(HT) COPD Asthma หลังผ่าตัด กายภาพบำบัด spinal cord injuryในIMC กระดูกและข้อ หลอดเลือดสมอง(Stroke) สมองเสื่อม (Dementia) CAD (หลอดเลือดหัวใจ) หัวใจ ACS Traumatic จิตเวช โรคติดต่อ CKD CAPD (ล้างไตฯ) HD (ล้างไตฯ) IC STEMI มะเร็ง ตา ENT URO เด็ก ผู้พิการ ผู้สูงอายุ Palliative Care อื่นๆ วัณโรค แม่และเด็ก Long Term Care Return to Work ผู้ป่วยในพระราชานุเคราะห์ COVID-19 Bed Sore On colostomy ที่อยู่ขณะพักฟื้น: * สถานที่ใกล้เคียง เบอร์โทรศัพท์: * เบอร์โทรสำรอง สรุปข้อมูลติดต่อเพิ่มเติม HN: * การวินิจฉัย: * วันที่ Admit:* วันที่ D/C:* วันนัด: เพศผู้ป่วย: * ชาย หญิง อายุ: * เลขประชาชน 13 หลัก: สิทธิการรักษา: UCประกันสังคมข้าราชการต่างด้าว-กัมพูชาต่างด้าว-พม่าต่างด้าว-ลาวอื่นๆ วอร์ด-คลินิก-หน่วยที่ส่งคนไข้: * W-01 สูติกรรม 2 รพ.สุราษฎร์ธานี W-02 สูติกรรม 3 รพ.สุราษฎร์ธานี W-03 นรีเวชกรรม รพ.สุราษฎร์ธานี W-04 พิเศษชั้น 6 รพ.สุราษฎร์ธานี W-05 ศัลยกรรมชาย 1 รพ.สุราษฎร์ธานี W-06 ศัลยกรรมชาย 2 รพ.สุราษฎร์ธานี W-07 ศัลยกรรมประสาทชาย รพ.สุราษฎร์ธานี W-08 ศัลยกรรมชาย 4 รพ.สุราษฎร์ธานี W-09 ศัลยกรรมหญิง 1 รพ.สุราษฎร์ธานี W-10 ศัลยกรรมหญิง 2 รพ.สุราษฎร์ธานี W-11 อายุรกรรมชาย 1 รพ.สุราษฎร์ธานี W-12 อายุรกรรมชาย 2 รพ.สุราษฎร์ธานี W-13 อายุรกรรมหญิง 1 รพ.สุราษฎร์ธานี W-14 อายุรกรรมหญิง 2 รพ.สุราษฎร์ธานี W-15 อายุรกรรมระบบประสาท รพ.สุราษฎร์ธานี W-16 อายุรกรรมโรคเลือด รพ.สุราษฎร์ธานี W-17 อายุรกรรมไต รพ.สุราษฎร์ธานี W-ICU.อายุรกรรม 1 รพ.สุราษฎร์ธานี W-ICU.อายุรกรรม 2 รพ.สุราษฎร์ธานี W-ICU.อายุรกรรม 3 รพ.สุราษฎร์ธานี W-ICU.อายุรกรรม 4 รพ.สุราษฎร์ธานี W-20 ICU.อายุรกรรมระบบหายใจ (RICU.) รพ.สุราษฎร์ธานี W-21 ICU.ศัลยกรรม 1 รพ.สุราษฎร์ธานี W-22 ICU.ศัลยกรรม 2 รพ.สุราษฎร์ธานี W-23 ICU.ศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก รพ.สุราษฎร์ธานี W-24 ICU.อายุรกรรมหัวใจและปลูกถ่ายอวัยวะ รพ.สุราษฎร์ธานี W-25 ICU.ศัลยกรรมอุบัติเหตุ รพ.สุราษฎร์ธานี W-26 กุมารเวชกรรม 1 รพ.สุราษฎร์ธานี W-27 กุมารเวชกรรม 2 รพ.สุราษฎร์ธานี W-28 กุมารเวชกรรม 3 รพ.สุราษฎร์ธานี W-29 PICU. รพ.สุราษฎร์ธานี W-30 NICU. รพ.สุราษฎร์ธานี W-31 ศัลยกรรมกระดูกชาย 1 รพ.สุราษฎร์ธานี W-32 ศัลยกรรมกระดูกชาย 2 รพ.สุราษฎร์ธานี W-33 ศัลยกรรมกระดูกหญิง รพ.สุราษฎร์ธานี W-34 ตา หู คอ จมูก(ชาย) รพ.สุราษฎร์ธานี W-35 ตา หู คอ จมูก(หญิง) รพ.สุราษฎร์ธานี W-36 CAPD (ไตเทียม) รพ.สุราษฎร์ธานี W-HD (ไตเทียม) รพ.สุราษฎร์ธานี W-37 เคมีบำบัด รพ.สุราษฎร์ธานี W-38 Palliative Care Center รพ.สุราษฎร์ธานี W-39 ผู้ป่วยนอก รพ.สุราษฎร์ธานี W-40 IMC กายภาพบำบัด รพ.สุราษฎร์ธานี W-41 กลุ่มงานการพยาบาลชุมชน รพ.สุราษฎร์ธานี W-42 กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด รพ.สุราษฎร์ธานี W-43 รพ.สนามราชภัฎสุราษฎร์ธานี W-44 Cohort 1A รพ.สุราษฎร์ธานี W-45 Cohort 1B รพ.สุราษฎร์ธานี W-46 Cohort 4A รพ.สุราษฎร์ธานี W-47 Cohort 5A รพ.สุราษฎร์ธานี W-48 Cohort 5B รพ.สุราษฎร์ธานี W-49 Cohort ตา รพ.สุราษฎร์ธานี W-50 Cohort 4B รพ.สุราษฎร์ธานี W-51 CI โฮริซอน รพ.สุราษฎร์ธานี W-52 CI เดอะริช รพ.สุราษฎร์ธานี W-53 Ward ศัลยกรรมเด็ก รพ.สุราษฎร์ธานี W-54 Spine unit รพ.สุราษฎร์ธานี W-55 Ward ปลื้มจิตต์ รพ.สุราษฎร์ธานี W-56 พิเศษสูติกรรม 6A รพ.สุราษฎร์ธานี W-57 พิเศษสูติกรรม 6B รพ.สุราษฎร์ธานี W-58 ICU CVT รพ.สุราษฎร์ธานี W-59 พิเศษกระดูกหญิง รพ.สุราษฎร์ธานี W-60 ให้คำปรึกษาบำบัดทดแทนไต รพ.สุราษฎร์ธานี W-พิเศษกระดูกชาย2 รพ.สุราษฎร์ธานี W-คลินิกสมองเสื่อม รพ.สุราษฎร์ธานี การรักษา/การผ่าตัด/การคลอด/วันที่: เพศเด็กแรกเกิด: - ชาย หญิง น้ำหนักเด็กแรกเกิด(กรัม): ชื่อผู้ป่วย: * ข้อความ: * (สรุปข้อมูลเจ็บป่วย,การรักษาที่ได้รับ) -อาการ PT แรกรับ{......................} -อาการก่อน D/C {......................} -อาการหลัง D/C {......................} -ติดตาม/ดูแลเรื่อง {.....................} สภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่าย: ช่วยเหลือตัวเองได้ ช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง ช่วยเหลื่อตัวเองไม่ได้ End of Life เสียชีวิต วัสดุการแพทย์ที่ติดตัวก่อนกลับบ้าน: ไม่มี อุปกรณ์ทำแผล อุปกรณ์สวนปัสสาวะ อุปกรณ์ฉีดยา อุปกรณ์ให้อาหารทางสายยาง อุปกรณ์พยุงหลัง Foley's Cath Urine Bag NG Tube Radivac Drain สาย Oxygen Canular สายดูดเสมหะ สายเท้งคอลฟ (Tenckhoft Catheter) สาย PCD สาย PCN Syringe ให้อาหาร Syringe ฉีดยา Syringe Insulin Condom Portex tube Silver tube ท่อหลอดลมคอ อื่นๆ อุปกรณ์การแพทย์สำรองใช้ที่บ้าน: ไม่มี Traction รอกยืดข้อ ไม้ค้ำยัน ไม้เท้า 1 ปุ่ม, 3 ปุ่ม วอร์คเกอร์ เตียง ที่นอนลมแบบรังผึ้ง ที่นอนลมแบบรอน รถเข็น กระเป๋า/กล่องกายภาพ ถัง O2 0.5 Q พร้อมรถเข็น ถัง O2 1.5 Q พร้อมรถเข็น ถัง O2 1,800 ปอนด์ เครื่องผลิต O2 หัวเกย์ออกซิเจน ชุดพ่นยาสำหรับผู้ใหญ่ ชุดพ่นยาสำหรับเด็ก เครื่องดูดเสมหะไฟฟ้า เครื่องดูดเสมหะแบบใช้เท้าเหยียบ เครื่องดูดสูญยากาศที่แผล แนวทางการเยี่ยมบ้าน: ดูแลทั่วไป เยี่ยมภายใน 1-2 วัน เยี่ยมภายใน 5-7 วัน เยี่ยมภายใน 14 วัน เฝ้าระวังการติดเชื้อในช่องท้อง การดูแลแผล Exit site เฝ้าระวังความเสี่ยงก่อนคลอด ดูแลหลังคลอด ดูแลการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ดูแลแผลผ่าตัด ดูแลสายสวนคาปัสสาวะ ดูแลการใช้เครื่องดูดเสมหะ ดูแลการใช้ที่นอนลม ดูแลการใช้เตียงนอน ดูแลการใช้รถเข็น ดูแลการใช้รอกยืดข้อ ดูแลการใช้ไม้ค้ำยัน ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน ไม่ให้มีฝุ่นควัน ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน จัดเตียงให้ลุกนั่งสะดวกไม่เสี่ยงต่อการพลัดตก ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน จัดเตียงชิดฝาผนัง หรือมีไม้กั้นเตียง ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน จัดที่นอนให้นุ่มป้องกันแผลกดทับ ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน ประตูห้องน้ำกว้างพอสำหรับรถเข็น ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน ให้มีทางลาด ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน ปรับสภาพห้องน้ำห้องส้วมให้ใช้สะดวก ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน มีราวฝึกเดิน ดูแลติดตามเยี่ยมให้กำลังใจผู้ป่วยและญาติ ดูแลกระตุ้นให้มารับบริการตามนัด การสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนนัด ดูแล Colostomy Wound Care ดูแลเจาะคอ การรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรค การรับประทานยา ติดตามเจาะ DTX วัดความดันซ้ำเป็นระยะ การชั่งน้ำหนักที่บ้าน คัดกรองการสูบบุหรี่ การดื่มสุรา การป้องกันภาวะแทรกซ้อน การพลิกตะแคงตัว การป้องกันภาวะแทรกซ้อน การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย การป้องกันภาวะแทรกซ้อน ข้อติด การป้องกันภาวะแทรกซ้อน การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ การฟื้นฟูสภาพ บริหารและออกกำลังกาย การฟื้นฟูสภาพกล้ามเนื้อ การฟื้นฟู การบริหารข้อต่างๆ การฟื้นฟู บริหารปอด เคาะปอด ฝึกหายใจ การฟื้นฟู้ ฝึกทรงตัว นั่ง ยืน เดิน การฟื้นฟูสภาพ การทำสมาธิบำบัด การฟื้นฟู กระตุ้นพัฒนาการเด็ก เอกสารแนบ: ข้อจำกัดการแนบไฟล์
Powered by Help Desk Software HESK - brought to you by Help Desk Software SysAid
