ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน - ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 11 สุราษฎร์ธานี

ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 11 สุราษฎร์ธานี

COC สุราษฎร์ธานี > ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน > ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 11 สุราษฎร์ธานี

ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อบันทึกข้อมูลส่งเยี่ยม. ช่องข้อมูลจำเป็นจะแสดงสัญลักษณ์ *

ผู้ส่ง (เจ้าหน้าที่): *
Email: *

โปรดทราบ!...ท่านไม่ได้ใช้ Google Chrome ในการเข้าถึงข้อมูล
ซึ่งจะทำให้การรับส่งข้อมูลของท่านมีความผิดพลาด
กรุณาปิดหน้านี้ แล้วเข้าระบบอีกครั้ง ผ่าน Google Chrome
ขอบคุณครับ...

รพ.สต.ผู้ส่งผู้ป่วยรายนี้ :
ส่งผู้ป่วยให้ผู้ดูแลในพื้นที่ :
รุนแรงระดับ: *

ประเภทผู้ป่วย: *
ที่อยู่ขณะพักฟื้น: *
เบอร์โทรศัพท์:
HN รพ.สต.: *
การวินิจฉัย: *
วันที่ Admit:
วันที่ D/C:
วันนัด:
เพศผู้ป่วย: *	ชาย หญิง
อายุ: *
เลขประชาชน 13 หลัก:
สิทธิการรักษา:
หัตถการ/การคลอด/วันที่:
เพศเด็กแรกเกิด:	- ชาย หญิง
น้ำหนักเด็กแรกเกิด(กรัม):

ชื่อผู้ป่วย: *
ข้อความสรุปข้อมูลเจ็บป่วย การรักษาที่ได้รับ: *

สภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่าย:

ช่วยเหลือตัวเองได้
ช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง
ช่วยเหลื่อตัวเองไม่ได้
End of Life
เสียชีวิต

วัสดุการแพทย์ที่ติดตัวก่อนกลับบ้าน:
อุปกรณ์การแพทย์สำรองใช้ที่บ้าน:
แนวทางการเยี่ยมบ้าน:

เอกสารแนบ:

ข้อจำกัดการแนบไฟล์

สนับสนุนโดย พญ.ชูหงส์ มหรรทัศนพงศ์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลปราสาท จ.สุรินทร์ โทร.044-551295